UN DÍA EN GESTIÓN DE CALIDAD
Por: Carlos Penalillo Pimentel
Servicio de Medicina Transfusional Hospital
Rebagliati
Hace unas semanas escuchaba al Dr. Modesto
Martínez Pillado un español experto en calidad convocado por la Asociación de
Calidad en Salud del Perú, quién remarcaba su criterio al afirmar: “…Más
importante que la Gestión de la Calidad, es la Calidad de la Gestión”. Efectivamente
eso es lo que nos debe marcar a los que estamos imbuidos, día a día, en este
universo de procesos, protocolos y procedimientos que deberían ser perfectos y
de carácter preventivo en errores; pero, esa sería nuestra visión, en un mundo
ideal camino a la excelencia.
El día en cuestión venía con un motivo más de
planificación, no solo la rutina diaria, de donde siempre se desprenden las
ramas de lo imprevisto o de los procedimientos no conformes, sino de una
presentación de un trabajo en un congreso en el Colegio Médico del Perú.
A los incrédulos debo decirles que “al que
madruga, Dios lo ayuda”. Es mi forma de ser y toda mi vida siempre he llegado
muchísimo antes de la hora de ingreso laboral. Es así como, a sabiendas de mis
buenas costumbres, a las 6.20 de la mañana me llama un ingeniero para ayudarlo
a ingresar al servicio por un supuesto desperfecto de un equipo. Pues, el
vigilante le exigía la autorización del jefe de guardia. En el interín ya estaba
iniciando la revisión de los equipos de serología, los controles diarios y los
reportes de las analíticas serológicas e inmunohematológicas y, además,
verificar en físico las fichas y boletas de los candidatos a donar plaquetas
por aféresis.
También, encuentro en mi escritorio un reporte
de la misma empresa por el caso comentado, la especialista concluyó que el
problema era causado por “demasiada viscosidad de las alícuotas de las unidades
de sangre”. Algo muy improbable y alejado de la lógica por miles de pruebas
cruzadas que hemos realizado en ese equipo y siempre utilizando protocolo de
uso de alícuotas.
El ingeniero, luego de más de una hora de
revisión, limpieza, pruebas y contrapruebas del equipo y observación de la
trazabilidad de lo ocurrido encuentra la verdadera causa: se había seleccionado
prueba cruzada menor, en vez de mayor, por eso el equipo buscaba plasma, no
alícuotas de sangre. Un caso fortuito, resuelto y socializado a todo el
personal para evitarlo en lo sucesivo.
Cerrado el caso, prosigo con mi rutina de
verificación, revisión y validación diaria. Me dirijo al área de donantes para
observar que todo vaya bien y dejo las fichas de los donantes de plaquetas
aceptados y rechazados. Regresando a mi área, el colega encargado de
fraccionamiento y despacho de unidades al Centro de Emergencia de Lima (CELIM)
me reporta que no pueden ingresar a su base de datos los hemocomponentes
despachados. Del registro impreso pruebo al azar algunos registros y verifico
en el sistema de gestión que figuraban como despachados por nosotros, el
problema entonces estaba en el CELIM.
Intento comunicarme con los ingenieros
encargados, a su línea 0800 y no respondían. Me comunico con su jefe y me
asegura que actuará inmediatamente. Minutos después me llama para informarme
que el ingeniero estaba con su madre en la misma emergencia, en el cuarto piso
y le pidió, por favor, que baje un momento ya que los demás ingenieros estaban
distantes del hospital. Me acerco al CELIM y constato que, efectivamente, la
colega por más que intentaba no lograba registrarlos en su sistema, le informo
que está bajando el ingeniero a revisar. En tanto, ingresa consternada la jefa
de enfermeras de Salud Ocupacional, quien me pide que la ayude con una
solicitud de dímero D que le habían solicitado y que solo se realizaba a
pacientes hospitalizados. Fuimos al laboratorio y felizmente encontramos
colegas nuevas y serviciales que asintieron al pedido, la acompaño también a
toma de muestras y la dejé tranquila a la espera de sus resultados.
Regreso al área del Banco de Sangre del CELIM y
lo encuentro al ingeniero con evidentes muestras de preocupación debido al
deterioro de la salud de su madre. Le ofrecí mi apoyo a través de una médico
muy amiga con quién me comuniqué prontamente solicitándole que observe el
estado de la señora que ingresó por ACV.
Regresando al problema, el ingeniero me reporta
que está resuelto y al solicitarle el motivo informa que hubo un error al
digitar los números del albarán.
Cerrado el segundo caso, regreso a mis labores,
veo los resultados de los controles dependientes e independientes de los siete
marcadores infecciosos, imprimo los reportes, los subo al software de calidad,
verifico las curvas de Levey Jenning, las reglas de Westgard, dejando en
óptimas condiciones los equipos para el procesamiento del día. Seguidamente
reviso en detalle el listado de verificación de etiquetado, el reporte de baja
de hemocomponentes, que las unidades reactivas eliminadas concuerden con el listado
que se entregó a los colegas de selección de hemocomponentes.
Cuando me dirigía a verificar que los equipos
tengan óptimo funcionamiento y que las temperaturas de congeladoras,
refrigeradoras y ambientales estén dentro de los rangos permitidos, procedo a
leer los reportes en los cuadernos de incidencias de las áreas de trabajo. En
ese momento recibo una comunicación de la coordinadora de donantes reportándome
que un joven donante al intentar inscribirse con el digitador encuentra que su
número DNI había sido registrado, semanas atrás, por una persona 30 años mayor
que él, obviamente con otro rostro.
A diario lidiamos con un número alto de individuos
inescrupulosos dedicados a comercializar sangre. Esta probada la existencia de mafias ubicadas
fuera del hospital. Nuestro número de donantes voluntarios, a pesar que ha
incrementado, no alcanza a cubrir la inmensa demanda. Alrededor del 80 por
ciento de nuestras donaciones son por reposición, ahí se filtran los vendedores
de sangre. En el caso que se presentó, dicho donante perdió su DNI semanas
atrás, llegando a manos de esos mafiosos que la usaron para SUPLANTACION DE SU
IDENTIDAD.
Definitivamente existieron varios responsables.
Es un caso de cadena de errores, en identificación del donante, desde el
vigilante que pide y observa el DNI, el responsable del área de recepción que
da el visto bueno para que pase a registrarse, el digitador que toma la foto al
donante y no se percata de la enorme diferencia en el rostro y la edad, de
igual modo el que realiza el grupo sanguíneo y hemoglobina, el entrevistador y,
finalmente, el personal flebotomista que DNI en mano llama al donante. Así es la
“teoría del queso suizo” y sin encontrar justificaciones, la inmensa carga de
trabajo puede influir en caer en error.
Se acerca la hora de salida, se acaba el día de
trabajo con algunas vicisitudes, como es de costumbre. “Los errores se evitan,
no se corrigen” decía Albert Einstein. Es algo consuetudinario, elevado y
aumentado en la actualidad por el uso y abuso de los smartphones que se ha
convertido en una extensión de la mano y causa principal de la distracción y,
por consiguiente, de muchos errores.
Seguiremos en la cruzada para hacer bien las
cosas, demostrar que un excelso profesional debe aplicar convenientemente sus
competencias actitudinales, en primer lugar, cognitivas y procedimentales, por
el bien del paciente y de toda persona que nos cruzamos en el camino. Con el
favor de Dios.
